e–Recepta na przedłużenie antykoncepcji hormonalnej

69,99 

Wywiad medyczny

Czy kiedykolwiek chorowałaś na udar niedokrwienny, zawał serca, chorobę niedokrwienną serca (dławica piersiowa), migotanie przedsionków, inne choroby zastawek serca, nadciśnienie tętnicze, anemię sierpowatą, cukrzycę z powikłaniami naczyniowymi? *

Czy byłaś kiedyś operowana? *

Potwierdzam, że jestem kobietą *
Oświadczam, że mam ukończone 18 lat, podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe, korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli, *

Dane pacjenta

Wymagane zgody

Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin serwisu internetowego.

Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego.

Zgadzam się na wykonanie niniejszej usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Jestem świadomy, że oznacza to utratę przeze mnie prawa do odstąpienia od umowy, o którym mowa w ustawie z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. 2014 poz. 827 ze zm.)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Usługodawcę moich danych osobowych dotyczących zdrowia i seksualności (dane osobowe szczególnej kategorii, o których mowa w art. 13 Rozporządzenia RODO - tzw. dane wrażliwe), w celu prawidłowego wykonania Umowy, na zasadach przewidzianych w polityce prywatności Serwisu Internetowego przychodniaonline.com.pl. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w przypadkach i w zakresie w jakim są niezbędne do wykonania Umowy przez Usługodawcę, skutkuje brakiem możliwości wykonania Umowy
* (opcjonalne)