Nazwa leku * (opcjonalne)
Liczba opakowań * (optional)1 op.2 op.3 op.4 op.
Na jakie choroby przewlekłe choruje Pan/Pani i od kiedy (np. Nadciśnienie tętnicze, Cukrzyca, Astma Oskrzelowa, Choroba niedokrwienna serca, choroby przewodu pokarmowego) * (opcjonalne)
Rodzaj choroby * (opcjonalne)
Rodzaj operacji: * (opcjonalne)
Leki zażywane na stałe * (opcjonalne)
Nazwa leków na które występuje uczulenie * (opcjonalne)
Choroba nowotworowa: * (opcjonalne)
Wzrost * (opcjonalne)
Waga * (opcjonalne)
Informacje dodatkowe o których chcesz poinformować lekarza: (opcjonalne)
Imię * (opcjonalne)
Nazwisko * (opcjonalne)
Ulica * (opcjonalne)
Kod pocztowy * (opcjonalne)
Miasto * (opcjonalne)
PESEL * (opcjonalne)
Telefon * (opcjonalne)
Adres email * (opcjonalne)
Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin serwisu internetowego. Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego. Zgadzam się na wykonanie niniejszej usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Jestem świadomy, że oznacza to utratę przeze mnie prawa do odstąpienia od umowy, o którym mowa w ustawie z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. 2014 poz. 827 ze zm.). Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Usługodawcę moich danych osobowych dotyczących zdrowia i seksualności (dane osobowe szczególnej kategorii, o których mowa w art. 13 Rozporządzenia RODO - tzw. dane wrażliwe), w celu prawidłowego wykonania Umowy, na zasadach przewidzianych w polityce prywatności Serwisu Internetowego przychodniaonline.com.pl. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w przypadkach i w zakresie w jakim są niezbędne do wykonania Umowy przez Usługodawcę, skutkuje brakiem możliwości wykonania Umowy * (opcjonalne)
Szybka płatność BLIK lub PayU
Twoje dane osobowe będą użyte do przetworzenia twojego zamówienia, obsługi twojej wizyty na naszej stronie oraz dla innych celów o których mówi nasza polityka prywatności.
