ClickCease

e–Recepta dla przedłużenia przewlekłej terapii

89,00 

Wywiad medyczny

Czy w Pani/Pana rodzinie występowały choroby przewlekłe (mama, tata, babcia, dziadek)? *

Czy był Pan/Pani operowany? *

Czy bierze Pan/Pani leki na stałe *

Czy ma Pan/Pani uczulenie na leki? *

Czy choruje Pan/Pani na choroby nowotworowe? *

Czy jest Pani w ciąży? *

Czy Pali Pan/Pani papierosy? *

Oświadczam, że mam ukończone 18 lat, podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe, korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli, *

Dane pacjenta

Wymagane zgody