e–Recepta dla przedłużenia przewlekłej terapii

89,00 

Wywiad medyczny

Czy w Pani/Pana rodzinie występowały choroby przewlekłe (mama, tata, babcia, dziadek)? *

Czy był Pan/Pani operowany? *

Czy bierze Pan/Pani leki na stałe *

Czy ma Pan/Pani uczulenie na leki? *

Czy choruje Pan/Pani na choroby nowotworowe? *

Czy jest Pani w ciąży? *

Czy Pali Pan/Pani papierosy? *

Oświadczam, że mam ukończone 18 lat, podane przeze mnie dane i informacje są prawdziwe, korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli, *

Dane pacjenta

Wymagane zgody

Potwierdzam, że zapoznałem się i akceptuję regulamin serwisu internetowego.

Potwierdzam, że zapoznałem się z polityką prywatności serwisu internetowego.

Zgadzam się na wykonanie niniejszej usługi przed upływem terminu do odstąpienia od umowy. Jestem świadomy, że oznacza to utratę przeze mnie prawa do odstąpienia od umowy, o którym mowa w ustawie z dnia 30 maja 2014 r. o prawach konsumenta (Dz.U. 2014 poz. 827 ze zm.)

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Usługodawcę moich danych osobowych dotyczących zdrowia i seksualności (dane osobowe szczególnej kategorii, o których mowa w art. 13 Rozporządzenia RODO - tzw. dane wrażliwe), w celu prawidłowego wykonania Umowy, na zasadach przewidzianych w polityce prywatności Serwisu Internetowego przychodniaonline.com.pl. Podanie tych danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie w przypadkach i w zakresie w jakim są niezbędne do wykonania Umowy przez Usługodawcę, skutkuje brakiem możliwości wykonania Umowy
* (opcjonalne)